国民健康保険の申請等で使用する委任状の例


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国民健康保険関係の申請等手続きを代理人に委任する場合には、委任状が必要です。
委任状は、必ず委任するご本人が作成し、署名・押印してください。

作成方法

委任状は、次の項目が正しく記載されていれば、様式は問いません。
次の書式をダウンロードしていただくか、便せん等に次の項目をご記入ください。

記入事項

  1. タイトル 「委任状」
  2. 作成年月日 委任状を作成した日付(年月日)をご記入ください。
  3. (委任する)本人について 住所、氏名(以上は必ず自筆)及び押印、生年月日、電話番号(平日の昼間にご連絡可能なもの。)
  4. (委任される)代理人について 住所、氏名、生年月日
  5. 委任する内容
    次の例のように具体的にご記入ください。また、証明書の取得に関することを委任される場合は、必要通数も必ずご記入ください。通数のご記入がない場合は、原則として1通分の交付となります。
    (例)
    「国民健康保険税の納税証明書(平成27年度、28年度)2通の交付申請及び受領に関すること。」
    「高額療養費の支給申請に関すること。」

注意事項

申請書や届出書等への記入について

必要事項が記入できないと手続きができなくなる場合がありますので、必要とする証明書の種類や届出内容について、あらかじめご本人に確認の上ご来庁ください。

本人確認書類について

代理人によるお手続きの場合、代理人の本人確認を行います。
ご本人のものではなく、代理人ご自身の本人確認書類(運転免許証、パスポート等)をご用意ください。


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国保年金課
相模原市国民健康保険コールセンター 電話:042-707-8111
ファクス:042-751-5444


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