医療費支給申請書兼請求書(重度障害者、ひとり親家庭等、小児医療費助成対象者)


ページ番号1011528  最終更新日 令和3年6月28日


支払った医療費の請求方法

保険診療による医療費の自己負担分を支払った場合には、次の請求に必要なものを持参のうえ、請求のできる窓口で請求手続きをしてください(郵送可)。後日、振込みにて医療費を返金します。ただし、小児医療費助成対象者(0歳から中学校3年生まで)については、医療証に記載の自己負担上限額を超えた医療費の自己負担分が対象となります。

請求に必要なもの

請求に必要なもの一覧表
 − 請求に必要なもの 郵送申請の際お送りいただくもの
医療機関・調剤薬局・接骨院等で保険診療分の一部負担金(1〜3割)を支払った場合 (1)医療費支給申請書兼請求書
(2)領収書原本(下記「領収書等についての注意事項」をよくお読みください。)
(3)高額療養費・附加給付金の支給決定通知書原本
(健康保険組合等からの支給がある場合のみ。相模原市国民健康保険・神奈川県後期高齢者医療広域連合は不要)
(4)医療証・(5)健康保険証・(6)預金通帳など振込先口座のわかるもの・(7)印鑑(自署の場合は不要)
(8)医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書(受給者本人が亡くなられている場合のみ)
(1)、(2)、(3)、((8))
やむを得ない理由で健康保険証の提示ができず、10割全額支払った場合
※先に加入している健康保険組合等に保険適用となる医療費(療養費)の請求手続きをしてください。
(1)医療費支給申請書兼請求書
(2)領収書(健康保険に原本を提出している場合は写しでも可)
(3)健康保険組合等からの療養費の支給決定通知書原本(相模原市国民健康保険・神奈川県後期高齢者医療広域連合は不要)
(4)医療証・(5)健康保険証・(6)預金通帳など振込先口座のわかるもの・(7)印鑑(自署の場合は不要)
(8)医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書(受給者本人が亡くなられている場合のみ)
(1)、(2)、(3)、((8))
医師の指示により、小児弱視等治療用眼鏡・コルセットなどの治療用装具をつくった場合
※先に加入している健康保険組合等に保険適用となる医療費(療養費)の請求手続きをしてください。
(1)医療費支給申請書兼請求書
(2)領収書(健康保険に原本を提出している場合は写しでも可)
(3)医師の指示書または意見書(健康保険に原本を提出している場合は写しでも可)
(4)健康保険組合等からの療養費の支給決定通知書原本(相模原市国民健康保険・神奈川県後期高齢者医療広域連合は不要)
(5)医療証・(6)健康保険証・(7)預金通帳など振込先口座のわかるもの・(8)印鑑(自署の場合は不要)
(9)医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書(受給者本人がなくなられている場合のみ)
(1)、(2)、(3)、(4)、((9))
海外渡航中に医療費を負担した場合
※先に加入している健康保険組合等に保険適用となる医療費(療養費)の請求手続きをしてください。
(1)医療費支給申請書兼請求書
(2)健康保険組合等に提出する書類一式の写し(診療報酬明細書・領収証明書等)
(3)健康保険組合等からの療養費の支給決定通知書原本(相模原市国民健康保険・神奈川県後期高齢者医療広域連合は不要)
(4)医療証・(5)健康保険証・(6)預金通帳など振込先口座のわかるもの・(7)印鑑(自署の場合は不要)
(8)医療費助成金に関する申請及び受領に関する申立書(受給者本人が亡くなられている場合のみ)
(1)、(2)、(3)、((8))

請求のできる窓口

小児・ひとり親家庭等医療費助成の医療証をお持ちの方

郵送の場合は

重度障害者医療費助成の医療証をお持ちの方

  • 各高齢・障害者相談課
  • 各保健福祉課(城山・津久井・相模湖・藤野)
  • 各区民課(中央区は除く)
  • まちづくりセンター(大沢・大野北・田名・上溝・大野中・麻溝・新磯・相模台・相武台・東林)
  • 各出張所
郵送の場合は

受付時間 平日(月曜日〜金曜日)午前8時30分から午後5時まで
各施設の詳細については、施設一覧をご覧ください。

領収書等についての注意事項

その他請求についての注意事項

小児弱視等の治療用眼鏡等についての注意事項


このページには画像や添付ファイルへのリンクがあります。
画像をご覧いただく場合は、[画像]と記載されたリンクテキストをクリックしてください。
添付ファイルは、携帯端末ではご覧いただけません。パソコン版またはスマートフォン版サイトをご覧ください。


小児・ひとり親家庭等医療費助成の医療証をお持ちの方

子育て給付課
電話:042-769-8232(手当給付班)
電話:042-704-8908(医療給付班)
ファクス:042-759-4395

重度障害者医療費助成の医療証をお持ちの方

高齢・障害者支援課
〈高齢者の事業に関すること〉電話:042-769-9249(高齢支援班)
〈重度障害者医療及び手話要約筆記派遣に関すること〉電話:042-769-8355(障害支援班)
〈認定調査及び事業所の請求に関すること〉電話:042-769-8272(障害認定・給付班)
ファクス:042-769-5708


[0] トップページ [1] 戻る

Copyright (C) Sagamihara City. All Rights Reserved.