在宅医療・介護連携の推進について


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本市は全国と比べると高齢化が遅れて進行していますが、今後、75歳以上の高齢者人口が急速に伸びていくと見込んでいます。

高齢者の中でも特に75歳以上高齢者は、「慢性疾患による受療が多い」、「複数の疾病にかかりやすい」、「要介護の発生率が高い」などの特徴があります。こうした特徴を複数抱えた高齢者であっても、できる限り自宅等の住み慣れた場所で療養し、自分らしい生活を続けるためには、退院支援、日常の療養支援、急変時の対応及び看取りなどの様々な局面で、在宅医療と介護が連携して支えていく必要があります。

このため、本市では、関係機関等と連携し、多職種協働により在宅医療・介護を包括的かつ継続的に提供できる体制の構築を推進しています。

[画像]在宅医療・介護連携推進事業のイメージ図(208.9KB)

医療と介護の連携の好取組事例

「医療と介護の連携」と聞くと難しそうに感じますが、医療・介護サービス関係者が連携し市民の方々を支援する好取組が着実に生まれてきております。また、医療や介護が必要になった場合、医療機関への入院や介護施設への入所だけでなく、退院・退所後での在宅療養という選択肢も広がってきております。

相模原市の在宅医療・介護連携推進事業

本市では様々な団体などが、在宅医療と介護の連携を推進し、地域包括ケアシステムの構築に向けた取組を進めています。
また、関係団体及び本市の役割分担のもと、平成27年4月の介護保険法の改正により実施することとされた在宅医療・介護連携の推進に係る8つの取組(検討事項)全てを実施しています。

在宅医療・介護連携支援センター

医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らせるために在宅医療・介護連携支援センターでは、医療・介護従事者への相談支援などの充実を図り、高齢者が安心して在宅療養できる環境を整備します。

在宅医療・介護連携従事者相談窓口

医療・介護専門職向けに相談窓口を開設しています。専門職の相談員が対応しますので、医療・介護連携に関することでお困りのことなどお気軽にご相談下さい。

※市民の皆様(高齢者の方やそのご家族)は、身近な相談窓口である「高齢者支援センター(地域包括支援センター)」へご相談下さい。

市在宅医療・介護連携推進会議

平成27年度から、医療・介護関係者で構成する「市在宅医療・介護連携推進会議」を設置しています。

在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」

高齢の方などが、医療や介護が必要な状況になっても、安心して住みなれた自宅等で暮らし続けるために、必要な知識や情報をまとめた、在宅療養パンフレット「在宅療養はじめの一歩」を作成しました。
お近くの高齢者支援センターと各高齢・障害者相談課で、配布しています。

人生会議(ACP:アドバンス・ケア・プランニング)

もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、前もって考え、繰り返し話し合い、共有する取組を「人生会議(ACP:アドバンス・ケア・プランニング)」と呼びます。
あなたの心身の状態に応じて、かかりつけ医等からあなたや家族等へ適切な情報の提供と説明がなされることが重要です。
このような取組は、個人の主体的な行いによって考え、進めるものです。
知りたくない、考えたくない方への十分な配慮が必要です。

九都県市首脳会議において各都県市におけるACPの普及啓発の取組の共有化を行っています。

地域包括ケア支援システム

介護情報サービスかながわ等の既存のシステムを活用し、介護サービス事業所等の複数の情報を地図上で検索できます。また、本市の各施策を掲載しております。

あんしんリンク(ケアマネタイム)

あんしんリンク(ケアマネタイム)とは、医療機関と介護事業所等との円滑な連携を促進することを目的として、医師の比較的連絡しやすい時間や連絡手段などの情報と、介護支援専門員の連絡先等についてまとめたものです。
平成30年7月から(一社)相模原市医師会ホームページにて「電子版あんしんリンク」として、これまでの情報に加え、在宅管理可能な医療行為や訪問診療の対応可能エリア、受入状況等も閲覧できるようになりました。
※閲覧するには、運用の主旨に同意し、あんしんリンク届出票にて登録が必要です。

あんしんリンク(会員限定)

(一社)相模原市医師会ホームページ右上のアイコンからログイン

あんしんリンク届出票

閲覧には登録が必要です。

あんしんリンク連絡票

医師等へ相談する際に使用する連絡書式

問い合わせ・届出先

地域包括ケア推進課

多職種研修会(医療・介護連携推進事業)等

[画像]多職種研修会の写真(53.8KB)

平成18年度から、地域包括ケアシステムの構築に向けた取組の一つである医療・介護連携推進事業として、多職種による研修会や介護支援専門員に対する研修等を実施しています。

高齢者支援センター・居宅介護支援事業所交流会

地域の介護支援専門員が日常的な業務を円滑に実施できるように、高齢者支援センター(地域包括支援センター)職員と各種業務や医療と介護の情報交換等を行う場を設けて、介護支援専門員を支援する仕組みづくり進めています。

市在宅医療・介護連携市民講演会

[画像]市在宅医療・介護連携市民講演会の写真(47.8KB)

平成27年度から、市民の方々が在宅医療・介護連携について理解し、市民本人や家族が健康なときから在宅医療・介護が必要になった場合について考える契機となるように、「市在宅医療・介護市民講演会」を実施しています。

認知症初期集中支援チーム

認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で暮し続けられるようにするため、認知症が疑われる人及び認知症の人並びにその家族に対して、多職種によるチームが早期に支援を行います。

在宅療養連携ケース「支え手帳」モデル事業

在宅療養連携ケース「支え手帳」は、高齢者等が住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、ご本人とその家族、支援する医療と介護の関係者が情報を共有し、連携を図るために、支え手帳等や保険証、受診券、お薬手帳等を一つに保管・持参できるケースとして作成したものです。
平成30年10月から、モデル事業を大野中地区まちづくり区域において実施し、約1年後の令和元年11月に在宅療養連携ケース「支え手帳」利用者の皆様にアンケートを実施しました。

令和2年度からは、より多くの皆様からの御意見を反映させるため、大野中地区のモデル事業を継続するとともに、医療・介護の取り巻く環境の異なる地域での調査を目的に、新たに相模湖地区・藤野地区におきまして、10月からモデル事業を開始し、2年後の令和4年にアンケートを実施します。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の整備促進

定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、退院直後や日常の療養時、急変時、看取り期などにおいて、医療と介護が必要な高齢者にとって有意義なサービスであるため、整備を促進しています。

医療や介護の相談先

市民の方々や医療・介護サービス従事者のため、本市や関係機関は相談先を設置しております。

医療の相談先

介護の相談先

医療・介護従事者を対象とした研修又は講演等

関係団体等

在宅医療・介護連携推進会議の委員が属する関連団体等のリンクです。


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介護に関することについて

地域包括ケア推進課
電話:042-769-9222(計画推進班)
電話:042-769-9231(地域づくり班)
電話:042-769-9250(在宅医療・介護連携支援センター)
ファクス:042-759-4395

医療に関することについて

医療政策課
電話:042-769-9230 ファクス:042-750-3066


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